翻车机空车线车箱连接防跳插销作业是翻车机空车作业结束转铁路空车运输中的关键环节，作业过程存在诸多安全隐患，需要工作人员具备高水平技术并严格遵守安全规定。本文通过分析 2022年某火力发电企业运检单位发生的一起典型违章事故案例，探讨了事故发生的深层原因，并提出了相应的预防措施。本文从个人意识、部门管理和单位责任三个层面分析了事故发生的原因，并有针对性地提出了加强培训、落实标准、强化监控和加强现场控制等措施，以确保连接防跳插销作业的安全性。
2022 年8月21日22点21分，某电厂翻车机区域A翻车机卸煤线程序化自动翻卸，#2道重车线翻卸完毕，第55节空车未推入#1道空车线前，某运检单位检空车作业人员在未等到翻车机主值向煤调报空并通知的情况下，已进入空车线西侧第2节和3节空车之间，并开始进行车厢连接防跳插销作业（作业形式如图1所示）。
>>图1 作业形式
当第55节车卸完，推入空车线，整列空车移动，致使检空车作业人员摔倒（摔倒地点见图2），右小腿下部被车轮碾压，最终导致右小腿截肢。
>>图2 摔倒地点
检空车作业人员（外包劳务人员）在空车检查作业过程中，未按照某电厂发布的《翻车机区域卸车安全措施》第3.2.12条“空调机运行时，严禁在空调机轨道、滑动电缆附近逗留，严禁从两辆空车中间穿过”和运检单位下发的《翻车机区域卸车安全措施》第3.2.18条“检空车作业人员应等翻车机主值向煤调报空后，方可进行空车检查作业”要求执行，在未接到翻车机主值通知的情况下，擅自进入两节空车之间检查作业，空调机推动空车时，撞击当事人摔倒，导致右小腿下部被空车车轮碾压，是此次事故发生的直接原因。
需要说明的情况：翻车机区域运行实行五班三运，每班4 ～5人，设主值1名，操作员1名，巡操2 ～3名，巡操负责现场巡检、操作，包括检空车作业。检空车作业的正常流程为最后一节空车推入空车线，翻车机主值通知厂外调度，车辆报空；车辆报空后，主值通知巡操车辆已报空，允许检空车作业；巡操人员得到指令后，首先进行防溜车操作（车头放置枕木，车尾放置防溜塞木），然后进行连接防跳插销作业，作业顺序由车尾依次向车头进行。
一是运检单位安全生产责任制落实不到位。风险分级管控和隐患排查不彻底，存在管理薄弱环节和盲区；对人员的教育培训不足，仅下发学习计划，未对计划落实情况及效果进行跟踪，缺少对直接责任人的相关培训记录；对作业的危险程度重视不够，缺少规范的操作流程和指令发布、接收程序，过程管理不到位；缺少对事发区域检查管理记录，安全管理力度不够，导致规章、制度、措施执行不到位，致使作业人员安全意识差，工作随意性大。
二是安全生产保障体系履职不到位。生产部门运行操作规程不完善，未将翻车机区域卸车安全措施纳入到规程中，缺少检空车作业操作流程和步骤；随着管理链条延伸，安全责任没有压实，对高风险作业区域的认识不足，检查和闭环管理力度不够，安全生产工作布置多、检查少、考核更少；对一线班组安全生产重视程度不足，没有把安全责任传递到一线人员。
三是安全管理体系履职不到位。安全管理部门未及时督促生产部门完善组织架构，未明确各岗位的安全责任，对各岗位安全履职情况监督不到位；对作业风险较高区域、岗位监督检查频次偏低；未及时组织生产部门进行风险辨识并从“人防、技防、物防”上有效管控风险。
一是加强基础管理，完善管理制度和运行操作规程。运检单位要举一反三认真梳理现行各项管理制度、运行操作规程，检查是否存在缺失、遗漏等现象，并及时进行修订完善，确保制度规程健全，做到各项管理和操作有章可循、有据可依。
二是落实各级人员安全责任，严格执行规章制度和操作规程。加强安全生产责任制的宣贯和学习，确保各级人员熟知一岗双责内容，结合安全和业务培训，对（包含外包劳务人员）规章制度、运行操作规程进行全员培训、考试，特别要加强新上岗、转岗人员业务技能考试，考试合格后方可上岗；要加强对规章制度、运行操作规程执行情况的检查，对违章行为按照“四不放过”的原则进行严肃处理。
三是加强外包劳务人员管理。运检单位要高度重视外包劳务人员管理，认真履行统一协调管理职责，严格落实运检单位应负的安全责任，并督促外包劳务人员规范有序开展工作，适应运检单位安全生产需要；生产部门、安全管理部门要明确职责和对口负责人员，加强对外包劳务人员的管理和指导，按照劳务合同落实对外包劳务人员的日常监督，不留空白、不留死角，督促外包劳务人员严格执行安全、生产技术等管理规定和规程，从严要求，从严管理，从严考核，提升外包劳务人员的安全生产技术水平。
四是夯实基础，推进安全班组建设。运检单位要全面加强管理薄弱的外围班组建设，全面摸排各运行岗位在具体作业流程中的风险，将岗位风险和控制措施培训到每名工作人员；为单独巡检、操作人员配备影音记录仪，以规范其作业行为并便于进行监督检查，通过“人防、技防、物防”等手段，培养作业人员按规范操作、落实风险管控措施的习惯。
五是深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，强化监督检查和考核。运检单位要督促各部门、各班组、各岗位严格执行作业危险点分析和风险防控措施，结合工作票、操作票动态做好全过程风险管控工作，始终强化红线意识，牢牢守住规章制度的底线；要深入开展全员风险辨识和隐患排查工作，发现风险、隐患及时报告，及时制定整改措施和方案；对风险辨识不重视、隐患排查走过场的，要追究责任，严肃考核，要充分发挥风险分级管控和隐患排查治理双重机制的作用，有效防控风险，提升本质安全生产水平。
典型事故案例具有代表性，只有坚持“四不放过”，组织有关人员进行传达和学习，举一反三，深刻吸取事故教训，加强对相关行为的监督检查，着力增强员工安全意识，消除不安全行为隐患，严格落实“反三违”的原则，才能够有效地保障企业经济效益和员工身心健康，筑牢企业安全发展的基础。
