关于某较大起重伤害事故的调查分析

文、图/菏泽市牡丹区应急管理保障和技术服务中心 程亚飞

2020 年8月30日13时31分,山东省菏泽市牡丹区某项目5#楼塔式起重机进行顶升作业时发生倒塌事故,造成3人死亡,直接经济损失590万元。经调查,菏泽市牡丹区发生的该起事故被认定为较大生产安全责任事故。

事故发生经过

2020 年8月30日,5#楼塔式起重机的作业内容为安装第4道附着,并顶升4个标准节。作业人员任某龙、赵某雷、罗某、刘某利4人于当天7时24分进场,12时6分完成附着安装。12时8分开始顶升作业,任某龙、赵某雷、罗某3人在塔式起重机上部负责顶升作业,刘某利在塔底负责挂钩,13时24分,在进行第4个标准节顶升时,发生套架卡滞,作业人员在操作顶升油缸进行调整时,未确认顶升横梁是否可靠搁置在标准节踏步上,造成顶升横梁脱离标准节踏步,整个顶升套架连同塔式起重机上半部分处于无支撑状态,在震动等偶然作用力下,卡滞因素消失,顶升套架及塔式起重机上部结构突然下坠,产生巨大的冲击,平衡臂拉杆从塔帽顶拉脱,塔身标准节从第2道附着以上断裂,断裂部分向西侧倾覆坠落,导致5#楼塔式起重机3名作业人员坠落死亡。同时,4号楼塔式起重机起重臂也被挂落(顶升套架结构示意图见图1)。

>>图1顶升套架结构示意图

事故原因分析

直接原因

5#楼塔式起重机在顶升加节作业过程中,出现顶升套架意外卡滞时,作业人员违章操作,在未确认顶升横梁是否可靠搁置在标准节踏步上的情况下,升降顶升油缸,顶升横梁脱出标准节踏步,造成墩塔,冲击力使平衡臂拉杆连接失效,平衡臂下坠、平衡重脱落,产生向前的不平衡力矩,塔式起重机向前倾覆(塔式起重机结构示意图见图2)。

>>图2塔式起重机结构示意图

间接原因

1.塔式起重机安装单位,违规组织特种作业人员作业,未定期对起重机械特种作业人员进行教育培训,未制定安全操作规程;未按照塔式起重机安装专项施工方案要求组织顶升作业;未派驻技术负责人进行现场监督。

2.塔式起重机出租单位对事故起重机械办理产权登记备案后,未履行管理职责,未建立起重机械安全技术档案。

3.塔式起重机产权人周某建,提供虚假塔式起重机产品合格证,擅自在塔式起重机上安装非原厂制造的标准节和附着,未履行塔式起重机检查、维修和保养职责。

4.工程监理单位未严格履行监理责任。工程监理员发现5#楼塔式起重机没有按规定履行监理报备手续擅自进行顶升作业时,未加以制止;事发时未在顶升作业现场旁站监理;未监督安全施工技术交底。

5.施工单位未认真落实安全生产主体责任,安全管理混乱,将4#、5#楼建设工程违法分包给个人。对项目部管理不到位,项目部安全管理中违法违规问题突出,项目经理赵某光未履行安全生产第一责任人职责;项目部未配备专职安全生产管理人员;未认真审核塔式起重机的产品合格证,未指定安全生产管理人员监督检查建筑起重机械安装作业情况;未对塔式起重机安装作业人员进行安全施工技术交底;未按照规定组织塔式起重机初装验收;未办理塔式起重机使用登记。

6.建设单位未严格履行建设单位监管职责,未取得建设工程施工许可证,擅自开工建设;对施工单位安全生产工作监督不力,未对项目发包情况进行有效监督;未督促工程监理单位认真履行监理职责。

7.检测公司未按照规定方法和程序要求,对事故塔式起重机进行检测检验,出具的塔式起重机检验报告失实。

8.主管部门履行安全生产监督管理职责不到位,对辖区内起重机械隐患排查整治不到位,对施工单位安全生产监督管理不到位,对监理公司未认真履行工程监理职责情况监管不力。

事故防范和整改措施

一是立即开展建筑起重机械安全生产专项整治行动。要认真吸取此次事故的教训,举一反三,严格按照《建设工程安全生产管理条例》《建筑起重机械安全监督管理规定》有关规定,在全市建筑施工领域开展生产安全隐患大排查行动,重点排查起重机械是否存在质量缺陷,是否满足安全使用条件;起重机械租赁单位、安拆单位是否依法取得有关资质;安拆人员是否持有特种作业操作证;起重机械安装尤其是顶升作业是否制定专项施工方案;安装前是否办理告知手续等问题。住房和城乡建设主管部门要对辖区内建筑施工企业排查情况逐一进行核查验收,对不具备安全施工条件的工地,一律责令停止施工。要通过排查活动,曝光一批重大事故隐患、查处一批典型违法违规行为、淘汰一批不符合安全生产条件的起重机械,有效治理建筑施工领域起重机械安装使用乱象。

二是持续开展建设施工领域安全生产专项整治三年行动工作。鉴于菏泽市牡丹区某较大起重伤害事故暴露出的建筑施工领域违章作业、标准节混用等诸多问题,在推进安全生产专项整治三年行动中,要把推行起重机械“一体化”管理作为整治的重要内容,加快解决建筑起重机械租赁、安装、拆卸、维修和保养等分段管理带来的问题隐患,形成责任明晰,管理到位,衔接顺畅的管理态势。利用建设部建筑施工起重机械安全管理平台,持续加强起重机械安全监管,依托平台视频监控、力矩监控、限位监控等手段强化施工现场起重机械安全监管,加强对起重机械产权备案、安装(拆)告知、使用登记等相关业务的审核,推动建筑施工本质安全生产水平提升。

三是严格落实企业安全生产主体责任。建设、施工和监理单位要进一步贯彻落实《安全生产法》《建筑法》等相关的法律法规,落实企业安全生产责任制,建立健全安全生产规章制度,把安全生产各项工作真正落实到位,打牢安全管理基础。依法认真履行有关安全职责,承担相应的法定责任。建设单位要严格履行安全生产工作统一协调管理的义务,依法加强对安全生产的监督管理,落实全过程安全监管。施工总承包单位要对施工现场的安全生产负总责,将各分包单位纳入安全生产统一管理。监理单位要严格按照有关法律法规、工程强制性标准和《监理合同》《监理实施细则》等规定实施监理,认真督促施工单位落实各项安全防范措施,及时发现和消除隐患,切实履行好施工监理旁站作用。

四是强化教育培训和施工现场管理。进一步加强从业人员的安全教育培训,外来施工人员进入施工现场前,必须进行安全教育培训,确保从业人员熟悉施工现场存在的各类风险隐患,掌握必备的安全生产知识,着力解决安全生产“不懂不会”问题。要强化作业现场安全管理,按照安全技术标准及安装使用说明书认真检查建筑起重机械及现场施工条件,严格执行作业前技术交底制度,严格审核特种作业人员持证情况,坚决制止“三违”行为,确保安全施工,杜绝类似事故再次发生。

(责编:张爱玲 李雄飞)